Gesundheitsfragebogen – Formular | Tanzschmiede Deppermann

Tanzende Person 1 *

Tanzende Person 2

Adresse *

Telefonnummer *

Tanzkurs *

Datum+ Kurs + Uhrzeit Beispiel: 10.08.2020 + Kindertanzen - 16 Uhr oder 15.08.2020 + Silberkurs - 18:45

Checkboxen *

Ich leide nicht unter akuten Atemwegsbeschwerden oder unspezifischen Allgemein- symptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit und Schwäche.
Ich hatte in den letzten 14 Tagen keinen wissentlichen Kontakt mit einer anderen Person mit positivem Nachweis des Corona-Virus (SARS-CoV-2). Atemwegs- beschwerden oder unspezifischen positivem Nachweis von neuartigem Corona-Virus (SARS-CoV-2).
Ich habe mich nicht in den letzten 14 Tagen in einem vom Robert-Koch-Institut festgelegten Risikogebiet aufgehalten.

Hiermit bestätige ich/wir, dass die oben aufgeführten Angaben wahr und richtig sind. Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass falsche Angaben erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheitssituation haben können.